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An dif-Shop UG (haftungsbeschränkt), Heinz-Fangmann-Straße 4 Haus 5, D-42287 Wuppertal, Email: info@dif-shop.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren(*)/der Erbringung der folgenden

Dienstleistung (*)

__________

Bestellt am (*)/erhalten am (*)

__________

Name des/der Verbraucher(s)

__________

Anschrift des/der Verbraucher(s)

__________

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

__________

Datum

__________

(*)Unzutreffendes streichen